一、何謂自閉癥

　　I. 由來(lái)

　　Kanner在1943年首先提出”early infantile autism”一詞，以描述自閉疾患，”autistic disorder”。在1980年代左右，學(xué)者們將廣泛性發(fā)展疾患(pervasive developmental disorder)的概念定義成”infantile autism”，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.初發(fā)在30個(gè)月以前；2.有與社交發(fā)展脫節(jié)的特殊行為模式；3.有與語(yǔ)言發(fā)展脫節(jié)的特殊行為模式；4.固定式行為及常規(guī)；5.沒(méi)有妄想、幻覺(jué)和精神分裂模式的思考疾患。DSMⅢ中，PDD的分類包括：infantile autism、childhood-onset pervasive developmental disorder、residual autism和atypical category。但在DSMⅣ中，PDD被用來(lái)作為除了Infantile autism外，所有伴隨有社交溝通障礙疾病的命名，包括：autistic disorder、Asperger’s disorder、Rett’s disorder、childhood disintegrative disorder and residual category、pervasive developmental disorder not otherwise specified(PDD-NOS)。

　　II.定義：在DSMⅣ中，自閉疾患(Autistic disorder)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　由1、2、及3共有六項(xiàng)或六項(xiàng)以上，至少兩項(xiàng)來(lái)自1，至少各一項(xiàng)來(lái)自2及3：

　　1. 社會(huì)性互動(dòng)有質(zhì)的障礙，表現(xiàn)下列各項(xiàng)至少兩項(xiàng)：

　　a、使用多種非語(yǔ)言行為來(lái)協(xié)助社會(huì)互動(dòng)上有明顯障礙
b、不能發(fā)展出與發(fā)展年齡相稱的同儕關(guān)系
c、缺乏自發(fā)地尋求與他人分享快樂(lè)、興趣或成就
d、缺乏社交或情緒相互作用

　　2. 溝通上有質(zhì)的障礙，表現(xiàn)下列各項(xiàng)至少一項(xiàng)：

　　a、口說(shuō)語(yǔ)言的發(fā)展遲緩或完全缺乏
b、語(yǔ)言能力足夠的個(gè)案，引發(fā)或維持與他人談話的能力有明顯障礙
c、刻板或重復(fù)的使用語(yǔ)句，或使用特異的字句
d、缺乏與其發(fā)展水平相稱的多樣而自發(fā)性假扮游戲或社會(huì)模仿游戲

　　3.行為、興趣及活動(dòng)的模式相當(dāng)局限重復(fù)而刻板，表現(xiàn)下列各項(xiàng)至少一項(xiàng)：

　　a、包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強(qiáng)度或?qū)ο笾辽儆幸粸楫惓?br/> b、明顯而無(wú)彈性的固著于特定而不具功能性的常規(guī)或儀式行為
c、刻板而重復(fù)的運(yùn)動(dòng)性作態(tài)身體動(dòng)作
d、持續(xù)專注于物體之一部分

　?。谌龤q之前即初發(fā)

自閉疾患(Autistic disorder)的特征：
1.Discrimination feature（區(qū)辨性特征）
社交互動(dòng)、溝通與局限、刻板的行為上有質(zhì)的障礙
2.Consistent features（一致性特征）
沒(méi)有精神病癥狀
癥狀在三歲之前出現(xiàn)
沒(méi)有雷式癥（Rett’s disorder）及兒童期崩解性疾患
男性發(fā)生率比女性高
無(wú)法有系統(tǒng)的使用語(yǔ)言
3.Variable features（變異性特征）
有重度到極重度的心智障礙
在兩歲期間能開始看到癥狀的出現(xiàn)
有類似自閉癥行為的家族史
母親懷孕時(shí)或出生前后有困難
在PET掃瞄時(shí)發(fā)現(xiàn)與額葉及頂葉有關(guān)的區(qū)域出現(xiàn)問(wèn)題
會(huì)模仿、重復(fù)語(yǔ)言及出現(xiàn)代名詞互換
先天性的異常，包括結(jié)節(jié)性硬化和X染色體斷裂癥候群

　　III.發(fā)生率/流行率

　　自閉疾患(autistic disorder)的發(fā)生率為4~5/10000，如果包括有autistic symptom和atypical autism，發(fā)生率約為12~15/10000。在PDD中，其它類型的疾病都比autistic disorder少見。

　　流行率是男生多于女生，約4or5：1，但女生受到的影響往往較嚴(yán)重。大多數(shù)的autistic disorder（75%~80%）有智能障礙，且家中有一自閉癥小孩，再生下自閉癥兒的的機(jī)率將近3%，比正常族群多出60~100倍。

　　IV.成因

　　A. 心理因素

　　此概念最初由Kanner(1949)提出，認(rèn)為自閉癥是后天精神疾病，因?yàn)樵庥鲈缙诶?、焦慮、孤立和固執(zhí)父母親的經(jīng)驗(yàn)。但1970年代許多研究發(fā)現(xiàn)，父母對(duì)小孩的負(fù)向態(tài)度雖然會(huì)造成退縮，缺乏反應(yīng)和排斥傾向的小孩，卻不會(huì)造成所謂的自閉癥。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)自閉癥與其父母親的人格無(wú)關(guān)，亦有人做過(guò)實(shí)驗(yàn)，將自閉癥及發(fā)展上的接受性失語(yǔ)癥族群兩歲前所遭遇到壓力相比較，并沒(méi)有明顯差異，因此現(xiàn)今大多數(shù)的學(xué)者都同意自閉癥不是后天獲得性，而是器官（organic）上的疾病。

　　B. 遺傳因素（家族特征）

　　有證據(jù)顯示autistic disorder是遺傳疾病。 研究發(fā)現(xiàn)同卵雙胞胎同時(shí)患病的機(jī)會(huì)有31~91%，而手足和父母有自閉癥的人，其社交和認(rèn)知輕微到輕度障礙的風(fēng)險(xiǎn)有增加的趨勢(shì)。手足是自閉癥，自己本身也是自閉癥的發(fā)生率為一般族群的50倍。

　　C. 神經(jīng)生理學(xué)

　　經(jīng)由引發(fā)聽覺(jué)的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，一些自閉癥兒童腦干傳導(dǎo)的時(shí)間會(huì)增加；另外，自閉癥隨機(jī)刪除、調(diào)節(jié)感覺(jué)刺激時(shí)的大腦電位比正常族群低，因此判斷他們?cè)谛畔?chǔ)存有問(wèn)題，是海馬回及相關(guān)構(gòu)造異常所造成。也有研究將重點(diǎn)放在大腦側(cè)化的問(wèn)題上，認(rèn)為自閉癥和智能障礙族群偏側(cè)性(lateral preference)的建立較差，并發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童有明顯的左耳（right hemispheric）優(yōu)勢(shì)。

　　D. 神經(jīng)解剖學(xué)

　　各種對(duì)于非特異性的器官病理因素研究中發(fā)現(xiàn)：在青少年時(shí)期出現(xiàn)癲癇或EEG異常，自閉癥發(fā)生率會(huì)提升，也可以從氣體腦攝影中發(fā)現(xiàn)一般性的腦室擴(kuò)大情形，計(jì)算機(jī)斷層并顯示有混合的袋狀異常，但這些發(fā)現(xiàn)在臨床上的意義仍無(wú)法確定，因?yàn)椴荒軐⑦@些異常與其它疾病做區(qū)分。

　　E. 神經(jīng)病理學(xué)

　　有幾個(gè)研究提出，某些人的自閉癥可能是出生前后腦傷造成的，除此之外，不利的出生前后的因子在自閉癥患者身上也比其兄弟姊妹來(lái)的常見，但，除了德國(guó)麻疹與流行性感冒有5%的自閉癥發(fā)生率外，沒(méi)有明確的事件可以合理的說(shuō)明此因素，亦沒(méi)有證據(jù)顯示自閉癥與出生前的感染間的關(guān)系。目前得知，先天性德國(guó)麻疹、嬰兒性抽搐和腦脂肪代謝異常、智能障礙的族群與自閉癥較相關(guān)，但腦性麻痹、唐氏癥有自閉癥的機(jī)會(huì)很少。

　　F. 神經(jīng)化學(xué)

　　自閉癥患者血清素（serotonin）的含量比正常族群高，有將近40%的自閉癥患者血清素的含量在所有族群的前5%（認(rèn)知障礙族群的血清素含量亦較高）。

　　多巴胺(dopamine)在自閉癥的行為表現(xiàn)上也扮演重要角色，發(fā)現(xiàn)自閉癥兒童在多巴胺標(biāo)記上有升高的現(xiàn)象，且與癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)，有精神疾病的兒童，多巴胺含量也較高。

二、自閉癥的行為發(fā)展

　　I. 行為特征與發(fā)展
大多數(shù)的自閉癥兒童也有某個(gè)程度的智力障礙，因此有些行為問(wèn)題反映出認(rèn)知缺陷所在，并非自閉癥特殊的情形。以下介紹的是自閉癥特有的行為特征。

　　A. 社交方面

　　一些研究顯示，自閉癥兒童的社交發(fā)展有許多并非是特殊的特征。首先，自閉癥兒童在前五年通常無(wú)法發(fā)展出特殊的依附關(guān)系，不像正常的幼兒可以跟著他們的父母在房子中到處亂走，當(dāng)父母回家時(shí)不懂的出來(lái)迎接，父母生氣時(shí)也不會(huì)撒嬌，他們往往無(wú)法區(qū)辨人的不同，所以接近一個(gè)陌生人的反應(yīng)如同接近他們的父母一樣，但是他們通常不會(huì)害怕和別人的身體接觸，喜歡被搔癢、毛茸茸的感覺(jué)和翻滾。缺乏依附關(guān)系并非只出現(xiàn)在自閉癥兒童身上，但自閉癥兒童社交互動(dòng)的模式與他人不同，因此與多數(shù)的照顧者都無(wú)建立良好的關(guān)系，而非像其它小孩會(huì)與某個(gè)照顧者建立特殊的依附關(guān)系。

　　缺乏眼睛與眼睛的凝視（eye-to-eye gaze）被視為自閉癥兒童特殊的特征，但是通常臨床觀察在于發(fā)現(xiàn)他們沒(méi)有足夠的眼睛與眼睛凝視(也許可說(shuō)是正常的量)，并非他們眼睛與眼睛凝視的方式。正常的小孩像正常的大人一樣，有高度區(qū)辨眼睛與眼睛的凝視的能力，把眼睛與眼睛的凝視當(dāng)作社交暗號(hào)，當(dāng)他們需要獲得他人注意時(shí)，會(huì)看著別人的臉或是欲言又止的樣子，但自閉癥兒童無(wú)法做到，要注意的是他們這種眼睛與眼睛的凝視模式與非常害羞或焦慮的小孩有所不同。

　　大約五歲左右，許多嚴(yán)重的的社交障礙便不會(huì)顯的那么明顯或至少在程度上有所改變，但相當(dāng)程度的社交困難仍會(huì)持續(xù)。最明顯的是：1.缺乏和其它兒童的相互作用及互動(dòng)的反應(yīng)，2. 游戲時(shí)，與其它兒童缺乏合作性，3.不尋常的空閑時(shí)間（沒(méi)有玩玩具或與其它小孩游戲）4.無(wú)法有私人的朋友關(guān)系，5.缺乏同理心且無(wú)法接受他人的感受和反應(yīng)。最后一項(xiàng)會(huì)造成小孩說(shuō)出或做出不合宜的社交行為。

　　B. 語(yǔ)言方面

　　自閉癥兒童不僅在說(shuō)話方面有明顯的遲緩，而且語(yǔ)言發(fā)展的模式和語(yǔ)言的使用與正常兒童及有其它語(yǔ)言問(wèn)題的兒童有顯著的不同。這邊提到一些技巧上嚴(yán)重的障礙，例如：1.自閉癥兒童通常無(wú)法有很多的社交模仿，他們無(wú)法”搖手”說(shuō)再見，無(wú)法加入模仿性的游戲（如：烤蛋糕），較少像其它小孩一樣能仿照父母的動(dòng)作（如：做家事）；2.在有意義的使用物體上發(fā)展遲緩，所以當(dāng)他們很小的時(shí)候，會(huì)旋轉(zhuǎn)玩具車的輪子或?qū)④囎臃胚M(jìn)嘴巴；3.自閉癥兒童對(duì)說(shuō)出的語(yǔ)言了解明顯的減少，而且持續(xù)的時(shí)間會(huì)比開始時(shí)有同程度的言語(yǔ)障礙的小孩來(lái)的長(zhǎng)；4.缺乏象征性的的手勢(shì)或默默無(wú)言，他們通常會(huì)以拉大人手腕的方式表示需求，而不是抓大人的手，也不會(huì)用手指指點(diǎn)東西（通常是用整個(gè)手掌）。

　　約有1/2的自閉癥兒童，特別是有心智障礙的人，終究無(wú)法得到有用的說(shuō)話能力，當(dāng)他們學(xué)習(xí)說(shuō)話的時(shí)候，有各種不正常的特征出現(xiàn)：我、你代名詞互換，延遲的仿說(shuō)及以自我為中心的使用語(yǔ)言，年紀(jì)較大的孩子，發(fā)音會(huì)異常，有固定式的語(yǔ)調(diào)，語(yǔ)意不通等。幾乎所有的自閉癥兒童在了解他人所說(shuō)的語(yǔ)言上有困難，因此無(wú)法遵從沒(méi)有線索或同時(shí)結(jié)合多種含意的指示，其中最明顯的是他們無(wú)法使用語(yǔ)言作為社交的溝通工具，因此，會(huì)有以下幾種情況出現(xiàn)：1.所說(shuō)的話比正常小孩少很多；2.缺乏順序性、能前后連貫與他人聊天的能力；3.所說(shuō)的與所聽到的話關(guān)聯(lián)性較少，他們是在”對(duì)”他人說(shuō)話而不是”跟”他人說(shuō)話，所以無(wú)法響應(yīng)他人所說(shuō)的話；4.無(wú)法與他人同步交談，缺乏面部表情、不會(huì)點(diǎn)頭；5.自閉癥兒童解釋某件事情的能力較差，也就是所說(shuō)的話無(wú)法符合情境的需求，問(wèn)題出在說(shuō)話內(nèi)容的系統(tǒng)性，而非造句或結(jié)構(gòu)上的問(wèn)題。

　　C. 游戲方面

　　典型自閉癥兒童游戲的方式趨向固定形式、無(wú)功能性、無(wú)社交性，且缺乏模仿及使用抽象手勢(shì)的能力。這些游戲方面的缺失在有嚴(yán)重語(yǔ)言障礙的小孩身上最明顯，但游戲能力的異常不只是因?yàn)檎Z(yǔ)言障礙所造成的。當(dāng)這些小孩小的時(shí)候，喜歡將玩具排列，或收集罐頭、特殊形狀的石頭，通常這些東西的大小和形狀會(huì)被扭曲而顯的不恰當(dāng)。在年紀(jì)較長(zhǎng)時(shí)，許多自閉癥兒童會(huì)不尋常的熱中某件事，因而排斥其它的活動(dòng)，例如：車子的路線、火車時(shí)刻表、顏色、數(shù)目和形式。持續(xù)某種儀式或強(qiáng)迫的行為相當(dāng)常見，此時(shí)他們會(huì)有刻板的例行事件，但在青少年時(shí)期，通常會(huì)發(fā)展成態(tài)度直接的強(qiáng)迫、固執(zhí)癥狀。

　　固定形式、重復(fù)的動(dòng)作，特別是手和手指頭的獨(dú)特動(dòng)作（輕輕敲打、扭轉(zhuǎn)等），出現(xiàn)在許多自閉癥兒童身上，特別是伴隨智能障礙的兒童。移動(dòng)整個(gè)身體或轉(zhuǎn)動(dòng)自己和其它物體也十分常見。

　　II.行為問(wèn)題相關(guān)理論

　　從心理學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看自閉癥的行為問(wèn)題，可以從以下三個(gè)方向來(lái)思考：

　　A. 思考能力的問(wèn)題（problems in thinking）

　　這個(gè)理論以”認(rèn)知缺失”為主要的問(wèn)題，第一個(gè)強(qiáng)調(diào)的概念是容易出現(xiàn)在正常小孩身上的問(wèn)題，特別是心智理論的形成；第二個(gè)概念是認(rèn)知處理過(guò)程的脫節(jié)，皆以大腦功能為基準(zhǔn)來(lái)思考整個(gè)機(jī)制。

　　1. 心智化能力（mentalizing abilities）

　　一些研究指出，自閉癥的損傷在于缺乏以心智判斷事物或”讀心”的能力，即缺乏多方面解讀真實(shí)事物的能力。此理論受到自閉癥在社交、溝通和創(chuàng)造力等方面行為缺失的支持，因?yàn)檫@些行為都需要考慮到心理狀態(tài)。支持這個(gè)理論的人相信，認(rèn)知方面的障礙可以預(yù)測(cè)心智理論的缺失，舉例來(lái)說(shuō)，假扮的游戲（pretend play）就是后設(shè)表征（metarepresentation）的能力，在此心智處理(mental processes)過(guò)程中，小孩可以將天生具有的暫時(shí)的現(xiàn)實(shí)感表現(xiàn)出來(lái)（例如：把香蕉當(dāng)成電話），且能類化這些事物，以符合他人的需求。學(xué)者Cohen的理論表示，注意力(attention)是心智處理過(guò)程的關(guān)鍵性角色，從眼睛注視的重要性中了解注意力和他人的目標(biāo)所在，強(qiáng)調(diào)自閉癥兒童缺乏參與注意力(joint-attention)行為。

　　另一位學(xué)者Uta Frith提出了自閉癥的問(wèn)題是由于與中心的凝聚力脫節(jié)(drive for central coherence)所致，例如：看一張有許多人圍著桌子玩牌的圖片，正常人看到的是玩牌的人將牌藏在衣服后面的口袋做出欺騙的行為，且第二個(gè)玩牌的人知道這件事（因?yàn)樗允种钢钢蚤]癥兒童看到的只有玩牌者將牌藏在背后，無(wú)法看出在牌局的情境下，玩牌者做出欺騙的行為是為了贏牌。中心凝聚力的障礙，不僅會(huì)造成joint attention與心智理論有關(guān)的行為或能力缺失，也會(huì)造成一些明顯的癥狀，包括：對(duì)相同事情的固執(zhí)意念，重復(fù)和固定形式的動(dòng)作，范圍受限的興趣及片段的感覺(jué)。

　　2. 執(zhí)行功能

　　第二個(gè)認(rèn)知理論指的是認(rèn)知處理過(guò)的的脫節(jié)，強(qiáng)調(diào)自閉癥在執(zhí)行功能方面的困難，與大腦的額葉有關(guān)（詳細(xì)情形下面會(huì)加以介紹）。執(zhí)行功能的概念能說(shuō)明心智理論無(wú)法立即解釋的地方，包括：興趣的局限、對(duì)同件事的執(zhí)念及能力的障礙。支持執(zhí)行功能理論或信息處理障礙的學(xué)者舉出許多關(guān)于高功能自閉癥青少年的族群執(zhí)行功能障礙研究，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能的問(wèn)題在此族群中，比他們的情緒問(wèn)題、對(duì)表達(dá)的理解及心智理論來(lái)的廣泛。

　　B. 情感的問(wèn)題 (problems in feeling)

　　Kanner認(rèn)為自閉癥的問(wèn)題是缺乏情感接觸，現(xiàn)今的理論，特別是Hobson將此概念衍伸，認(rèn)為自閉癥兒童最主要的障礙在于人際間的疏離，特別是情感的疏離。了解心理狀態(tài)的能力被視為小孩發(fā)展自我認(rèn)知的基本，且反映出對(duì)他人的了解力及固有的人與人之間的交流，Hobson的觀點(diǎn)認(rèn)為天生有情感接受和反應(yīng)缺陷，使自閉癥的人無(wú)法參與社交活動(dòng)，以致于無(wú)法發(fā)展更進(jìn)一步的社交理解力，包括心智理論。自閉癥判斷面部表情有困難，也缺乏和他人情感和社交的接觸，對(duì)反應(yīng)無(wú)同理心，因此模仿的能力較差。

　　C. 注意力與調(diào)節(jié)的問(wèn)題（problems in attention and arousal regulation）

另一個(gè)理論認(rèn)為自閉癥的障礙在于調(diào)節(jié)注意力的困難，一些研究指出，自閉癥兒童對(duì)他們所處的環(huán)境有過(guò)多的選擇，專注于特定的一點(diǎn)，而非整個(gè)物體或情境，認(rèn)知和社交問(wèn)題也是由于注意力的過(guò)多選擇性（overselectivity of attention）造成的。此理論的某些模式認(rèn)為注意力的問(wèn)題導(dǎo)致警醒度調(diào)節(jié)受損，在此架構(gòu)下，自閉癥會(huì)過(guò)于警醒，也就是反應(yīng)勝過(guò)環(huán)境刺激，因此，自閉癥患者的過(guò)多選擇，對(duì)同件事的執(zhí)念，局限的興趣及狹小的焦點(diǎn)等行為，是為了處理、應(yīng)付過(guò)度的警醒度所造成的。

三、執(zhí)行功能與腦部功能間的關(guān)系

　　過(guò)去十年來(lái)，對(duì)自閉癥認(rèn)知方面的研究著重在心智理論，近年來(lái)，執(zhí)行功能障礙（executive dysfunction）已成為解釋自閉癥族群?jiǎn)栴}的重要理論。

　　I. 執(zhí)行功能的定義

　　執(zhí)行功能是：維持適當(dāng)?shù)慕鉀Q問(wèn)題、心理模式，以達(dá)成未來(lái)目標(biāo)的能力，例如：策略性的計(jì)劃、沖動(dòng)控制、組織性的搜尋、自我監(jiān)視行為表現(xiàn)等。許多研究已經(jīng)將執(zhí)行功能從認(rèn)知能力中進(jìn)一步獨(dú)立出來(lái)，將其視為信息處理過(guò)程模式中較高層次的認(rèn)知活動(dòng)，這是一個(gè)廣泛的名稱，包括計(jì)劃、思考及動(dòng)作的彈性（適應(yīng)性）、固定模式或狀態(tài)的轉(zhuǎn)移、抑制力、維持心理上對(duì)事件感應(yīng)、描述的能力或是工作記憶（planning, flexibility of thought and action, set-shifting, inhibition, and holding a mental representation “on-line” or in working memory）。

　　執(zhí)行功能為一個(gè)假設(shè)的機(jī)制，使正常人能有彈性的轉(zhuǎn)移注意力，抑制沖動(dòng)、在第一時(shí)間出現(xiàn)的反應(yīng)，組織目標(biāo)導(dǎo)向的行為，且以策略性的方式有計(jì)劃的解決問(wèn)題，是以大腦為基礎(chǔ)的能力，在生命的第一年便開始發(fā)展，包含了能使個(gè)體在獨(dú)立、有目的、有自我檢修（self-serving）的行為下成功的從事活動(dòng)的所有能力。它們與認(rèn)知功能有些許的不同，有關(guān)執(zhí)行功能的問(wèn)題所提到的是：個(gè)體如何或是否（how or whether）著手做一些事情？（例如：你是否將做這件事？如果是的話，如何做？）而認(rèn)知功能的問(wèn)題一般是采用什么或多少（what or how much）的措辭，（例如：你知道了多少？你能做什么？）所以只要執(zhí)行功能是完整的，個(gè)體可以在維持合理的認(rèn)知缺失下，仍繼續(xù)有獨(dú)立、結(jié)構(gòu)性的自我檢修及生產(chǎn)力。認(rèn)知功能缺失通常涵蓋的是特殊功能或功能性區(qū)域，而執(zhí)行功能的損傷往往揭露的是總體性，會(huì)影響行為的各個(gè)向面。然而，執(zhí)行功能的疾病會(huì)直接影響認(rèn)知功能，以致于在成功的策略、計(jì)劃或執(zhí)行與認(rèn)知有關(guān)的任務(wù)受到影響，無(wú)法監(jiān)控自己的表現(xiàn)。

　　II.從神經(jīng)心理學(xué)看執(zhí)行功能

　　神經(jīng)心理學(xué)用來(lái)解釋，并找出自閉癥可能的、適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)心理模式。以下介紹兩種用來(lái)發(fā)展自閉癥神經(jīng)心理學(xué)模式的方法：第一種方法開始時(shí)事采用神經(jīng)病理學(xué)（the “biotype”），并繼續(xù)往行為病理學(xué)(the phenotype)的方向前進(jìn)，然而這種方式很少見，如果采用的話，通常是針對(duì)神經(jīng)病理學(xué)部分的研究，因?yàn)槲覀儗?duì)正常腦部行為發(fā)展所知有限，在一些特殊的自閉癥患者中，神經(jīng)病理學(xué)之下的本質(zhì)仍然是無(wú)從捉摸且受到爭(zhēng)議的。雖然許多不同神經(jīng)學(xué)上的異常已被發(fā)現(xiàn)，例如：腦室擴(kuò)大、較多的癲癇發(fā)生率，其它EEG的異常，或是非典型CT scan的不對(duì)稱等，但對(duì)自閉癥來(lái)說(shuō)都不具有獨(dú)特性。

另一個(gè)方式是精密、仔細(xì)回顧許多已被提出的自閉癥的神經(jīng)心理學(xué)模式，此方式被明確用來(lái)認(rèn)定關(guān)于自閉癥的行為表現(xiàn)（behavioral phenotype），此種神經(jīng)心理學(xué)模式必須能夠解釋行為，且所提到的行為表現(xiàn)也要有足夠的特殊性，以補(bǔ)強(qiáng)可能的模式所受到的限制。

　　A.行為表現(xiàn)

　　自閉癥癥狀的第三個(gè)分類，也就是局限的、重復(fù)的興趣和行為（restricted and repetitive interests and behaviors），與執(zhí)行功能障礙的關(guān)系最為明確，而語(yǔ)言和社交方面與執(zhí)行功能的關(guān)系就來(lái)得較不清楚，但有些研究顯示，執(zhí)行功能障礙也許會(huì)造成自閉癥在其它認(rèn)知功能上（例如：theory of mind and joint attention）的特殊問(wèn)題，進(jìn)而與語(yǔ)言及社交功能有關(guān)，且執(zhí)行功能亦可以直接與語(yǔ)言及社交功能相關(guān)，例如：無(wú)法抑制住沖動(dòng)、優(yōu)勢(shì)的反應(yīng)且用此反應(yīng)來(lái)處理問(wèn)題，而不是采取另一個(gè)較合適的方式，因此造成了在社交互動(dòng)及語(yǔ)言上自閉癥模式（autism-type）的怪異行為出現(xiàn)。

　　B.額葉

　　額葉是大腦功能的調(diào)節(jié)器，影響主動(dòng)性、人格及社交認(rèn)知，具有調(diào)節(jié)智能資源的利用及整合多種媒介訊息的能力。額葉包含兩個(gè)半球，右側(cè)大于左側(cè)，這樣的不對(duì)稱具有功能性，且影響到特殊技能的發(fā)展，額葉皮質(zhì)區(qū)從胎兒期開始發(fā)展至40歲左右，且與16歲以前的行為階段發(fā)展有關(guān)，其分化是高層次皮質(zhì)技能的整合與發(fā)展必備的復(fù)雜的過(guò)程。

　　額葉有助于特殊的控制過(guò)程，也就是所謂的執(zhí)行功能，執(zhí)行功能的復(fù)雜性及其與學(xué)習(xí)注意力、記憶力的互動(dòng)和關(guān)連使人很難以單一的概念下定義。執(zhí)行功能包含了四種特殊目標(biāo)導(dǎo)向的行為：1.計(jì)劃能力（planning，動(dòng)作和時(shí)間）；2.做決定的能力(decision making，根據(jù)時(shí)間和空間)；3.選擇自我導(dǎo)向的目標(biāo)(self-directed goal selection)；４.監(jiān)視和改變正在進(jìn)行的行為以達(dá)到目標(biāo)。（Temple）固著和重復(fù)性的行為是大腦額葉癥候群的癥狀，額葉損傷的病人在執(zhí)行功能的測(cè)驗(yàn)中表現(xiàn)差，而自閉癥族群亦然，因此從這方面的觀察中推論，自閉癥兒童也有額葉的損傷。但是，相對(duì)的，額葉損傷的病人并沒(méi)有自閉癥傾向，一個(gè)可能的解釋是：在出生時(shí)的腦傷與往后生活中發(fā)生的腦傷會(huì)有不同的表征出現(xiàn)，即使受傷的區(qū)域是相同的。

　　前額葉

　　前額葉扮演重要的角色，取決于它在神經(jīng)解剖上與邊緣系統(tǒng)（limbic，掌管動(dòng)機(jī)））、網(wǎng)狀活化系統(tǒng)（reticular，掌管警醒度），及其它皮質(zhì)區(qū)域（額葉的動(dòng)作區(qū)與皮質(zhì)后方區(qū)域）的聯(lián)系，此種雙向的聯(lián)系使得前額葉能調(diào)節(jié)、控制從后皮質(zhì)區(qū)傳來(lái)的知覺(jué)登陸，并能掌控次皮質(zhì)構(gòu)造在注意力方面的能力。

　　依神經(jīng)行為表現(xiàn)的不同，可以將前額葉區(qū)分為不同的區(qū)域，且有研究指出，當(dāng)背側(cè)外側(cè)的前額葉（dorsolateral prefrontal regions）受損時(shí)，執(zhí)行功能受到的影響最大，會(huì)造成一些典型的執(zhí)行功能缺失，例如：固著、計(jì)劃困難及沖動(dòng)，因?yàn)檫@些區(qū)域與分布在大腦神經(jīng)回路中的其它元素共同負(fù)責(zé)此能力。

　　當(dāng)前額葉區(qū)域受到明顯的傷害時(shí)，經(jīng)歷過(guò)的行為及人格會(huì)因?yàn)閳?zhí)行功能有缺陷而改變，然而執(zhí)行功能對(duì)大腦其它部分受傷也很敏感，因此，執(zhí)行功能障礙也許跟次皮質(zhì)區(qū)的傷害有關(guān)，且可能因?yàn)檫吘壗Y(jié)構(gòu)缺氧而造成，或是因?yàn)槲胗袡C(jī)溶劑所產(chǎn)生的后遺癥。

　　C.小腦

　　超過(guò)70年以前，有關(guān)小腦會(huì)影響人類較高層次心智操作的概念已被提出，在1983年，Hamilton等人發(fā)現(xiàn)小腦受傷的人會(huì)有記憶力喪失、情緒不穩(wěn)、專心度差、抽象能力受損且無(wú)法忍受環(huán)境的刺激，他們推論因?yàn)樾∧X實(shí)際上與非動(dòng)作系統(tǒng)的神經(jīng)也有大范圍的連結(jié)，位射線斷層檢查照相（PET）也顯示正常族群在從事與語(yǔ)言有關(guān)的工作時(shí)，右側(cè)小腦核顯現(xiàn)出代謝活化，更有許多研究報(bào)告指出，小腦核在注意力的協(xié)調(diào)及警醒系統(tǒng)上占有一席之地，就像它對(duì)動(dòng)作控制所扮演的角色一樣，小腦調(diào)節(jié)動(dòng)作的速率、力量、節(jié)律與準(zhǔn)確度，同樣的，它也調(diào)節(jié)心智或認(rèn)知處理過(guò)程的速度、能力、持續(xù)度及適當(dāng)性。

　　有報(bào)告指出，在核磁共振（MRI）的檢查上發(fā)現(xiàn)，約有89％的自閉癥患者有小腦蚓部和小腦半球有發(fā)育不全（hypoplasia）的現(xiàn)象，開始于出生后一年內(nèi)，肉眼上可以看到其大小顯的較小，是由于小腦神經(jīng)數(shù)目的減少所造成的。第二種小腦病變的模式—小腦增生(hyperplasia)是近年來(lái)才發(fā)現(xiàn)的，約有11%的自閉癥患者有此現(xiàn)象。

　　因?yàn)樾∧X的變異在自閉癥患者身上很常見，因此推測(cè)自閉癥患者的小腦病變會(huì)造成他們轉(zhuǎn)移性注意力的障礙，因?yàn)樾∧X連接腦干、視丘和皮質(zhì)系統(tǒng)（負(fù)責(zé)多種注意力的操作，包括移動(dòng)的及從事活動(dòng)的注意力）。腦傷在早期發(fā)生的某種調(diào)節(jié)系統(tǒng)的發(fā)展缺失，會(huì)造成嚴(yán)重的發(fā)展異常，所以自閉癥患者胎兒期或出生后的小腦損傷，會(huì)使他們注意力導(dǎo)向（direction of attention）的能力有所缺失，因此這些在嬰兒時(shí)期就出現(xiàn)的障礙，會(huì)導(dǎo)致他們?cè)谏缃?、情感、認(rèn)知發(fā)展上的脫節(jié)，形成自閉癥患者特有的行為表現(xiàn)。除了無(wú)法正常的解釋訊息外，他們?cè)谶m時(shí)的表達(dá)情感和對(duì)訊息的認(rèn)知反應(yīng)能力上也有嚴(yán)重的障礙，這些困難將會(huì)嚴(yán)重的阻礙自閉癥兒童參與社交互動(dòng)的能力，導(dǎo)致對(duì)社交的認(rèn)知及溝通上的缺陷，包括：模仿、輪流、象征性的游戲及與他人經(jīng)驗(yàn)、情緒交流的能力。除此之外，注意力轉(zhuǎn)移的缺失也許是自閉癥各種認(rèn)知能力異常的根本問(wèn)題，包括：對(duì)刺激的過(guò)度選擇、不規(guī)則的記憶力、對(duì)相同事件的強(qiáng)迫性堅(jiān)持、固著行為、重復(fù)及固守儀式的行為，且在需要心理機(jī)制轉(zhuǎn)移能力及與執(zhí)行功能有關(guān)的任務(wù)有較差的表現(xiàn)。

　　四、評(píng)估自閉癥執(zhí)行功能的文獻(xiàn)回顧

　　五、有關(guān)自閉癥執(zhí)行功能理論的研究

　　I.年幼自閉癥兒童的執(zhí)行功能與社交溝通技巧

　　神經(jīng)心理學(xué)的研究已經(jīng)不斷有證據(jù)顯示，自閉癥成年、青少年及年紀(jì)較大的兒童族群在執(zhí)行功能上的障礙，也發(fā)現(xiàn)，許多認(rèn)知能力的評(píng)估上，自閉癥族群的表現(xiàn)是正常的，獨(dú)獨(dú)在許多執(zhí)行功能的施測(cè)上有缺失。但這些研究對(duì)年紀(jì)多小的自閉癥孩童會(huì)表現(xiàn)出執(zhí)行功能障礙，并無(wú)明確的界定，1985年P(guān)assler等人所做的研究發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行功能的發(fā)展過(guò)程呈現(xiàn)多重階段(multi-stage)，小孩在6個(gè)月時(shí)即在某些項(xiàng)目上表現(xiàn)出彈性(flexibility)，在固著行為項(xiàng)目上，12個(gè)月即可分辨。而同年Diamond and Goldman-Rakic以不同的方式（the Piagetian A not B error task and object retrieval task），發(fā)現(xiàn)12個(gè)月大的嬰兒即能成功完成測(cè)試，在額葉受損的12個(gè)月大嬰兒身上，也能反映出缺乏適應(yīng)性的解決問(wèn)題能力，因此意味著執(zhí)行功能在嬰兒時(shí)期便開始發(fā)展。

　　許多現(xiàn)今的理論認(rèn)為，早期社交技巧發(fā)展障礙是自閉疾病的根本，而最早發(fā)展的社交技巧是參與注意力行為(joint attention behavior)，參與注意力(joint attention)包括引導(dǎo)他人的注意力（directing another person’s attention）或被他人導(dǎo)向一個(gè)視覺(jué)上的景象或物體，正常小孩的參與注意力行為(joint attention behaviors)從9~12個(gè)月便開始出現(xiàn)，在24個(gè)月時(shí)發(fā)展完整，能使用及理解各種吸引注意力的用字及姿勢(shì)。

　　自閉癥小孩有參與注意力(joint attention)障礙的概念被廣為接受，他們無(wú)法改變凝視（gaze）使照顧者知道其感到興趣的物體，在系統(tǒng)性的使用眼神注視(eye contact)上也有困難。Diamond and Goldman-Rakic提出的報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，早期執(zhí)行功能的發(fā)展與參與注意力(joint attention)