自殘行為是一種存在于發(fā)育有缺陷的人群之中的明顯癥狀。常見形式包括：撞頭，咬手，過度摩擦和抓撓身體。 自殘行為是由多種原因造成的， 包括生化，社會(huì)環(huán)境等因素。 本篇文章旨在探討它的多種起因及相關(guān)干預(yù)措施。

生理機(jī)能分析

首先， 為了詳細(xì)描述患者的自殘行為，探索行為與生理，社會(huì)環(huán)境之間的潛在因果關(guān)系，需要進(jìn)行相關(guān)的生理機(jī)能分析（Wacker, Northup & Lambert, 1997）。包括如下項(xiàng)目：觀察人群； 自殘行為之前， 之后和過程中具體表現(xiàn)； 行為發(fā)生時(shí)間和地點(diǎn)。 獲得的相關(guān)信息可望解釋自殘行為的原因。

數(shù)據(jù)收集之前，決定調(diào)查分析的具體行為十分重要。 分析的重點(diǎn)應(yīng)為一種具體行為（例如，咬手腕）而不是一類行為（例如，自殘）。如將幾種具體自殘行動(dòng)歸為一個(gè)大類，會(huì)對(duì)每種行為的不同起因分析造成困難。例如，一個(gè)孩子的自殘行為包括咬手腕和過度抓撓身體，這兩種行為分別是由不同原因造成的（Edelson, Taubman and Lovaas, 1980）。前者可能是灰心沮喪的反應(yīng)，后者可能是自我激勵(lì)的一種手段。

數(shù)據(jù)收集過程之中， 自殘行為的顯著特點(diǎn)應(yīng)予以記錄，例如發(fā)生頻率，時(shí)長(zhǎng)，嚴(yán)重程度?；颊咚幍目陀^和社會(huì)環(huán)境情況也應(yīng)記錄?？陀^環(huán)境項(xiàng)目包括：背景（教室，食堂，操場(chǎng)）；光線（自然光，白熾光）；聲音（修草機(jī)，其他孩子的尖叫）。同時(shí)記錄環(huán)境中其他人的姓名或代號(hào)，例如，教師，父母，工作人員，訪問者，其他學(xué)生/患者。記錄的其他要素還包括每天具體時(shí)間和每周具體時(shí)間。

自殘行為的生理原因

生化因素

一些研究學(xué)者提出，某些特定的神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)分泌數(shù)量和自殘行為緊密相關(guān)。自殘行為會(huì)增多人腦中的類鴉片勝肽：貝塔（Beta）內(nèi)啡肽的數(shù)量或是釋放量。于是，患者會(huì)出現(xiàn)類似麻醉的感覺；進(jìn)行自殘行為時(shí)，表面上看起來他們對(duì)于疼痛毫無感覺 （Sandman等，1983）。而且，內(nèi)啡肽的釋放能夠使患者有類似獲得勝利的感覺。封閉麻醉物質(zhì)受體的藥物能夠有效減低自殘行為的研究證明了上述觀點(diǎn)(Herman等，1989)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和患者藥物實(shí)驗(yàn)顯示血清素過少或是多巴胺過多都會(huì)導(dǎo)致自殘行為(DiChiara et al., 1971 Mueller & Nyhan, 1982)。在1976年對(duì)具有不同背景的智力殘障患者的研究中，格林伯格與科爾曼發(fā)現(xiàn)某些藥物，例如血壓平，氯普馬町，能夠降低血清素，從而使攻擊自身與他人的行為顯著增加。 同樣，象安非他命與類嗎啡，能夠增加多巴胺的藥物也會(huì)激發(fā)自殘行為(Mueller & Nyhan, 1982 Mueller et al., 1982)。

當(dāng)科爾曼（1994）研究一些體內(nèi)鈣含量不足的孤獨(dú)癥兒童時(shí)，他們?cè)械耐毖劬Φ男袨椋S著鈣含量的增加而明顯減少。同時(shí)，語言功能得到增強(qiáng)。

關(guān)注重點(diǎn) 當(dāng)自殘行為與患者本身某種生理機(jī)能異常相聯(lián)系時(shí)，患者所處客觀及社會(huì)環(huán)境往往不構(gòu)成此類行為發(fā)生的原因。雖然自殘行為發(fā)生時(shí)間，地點(diǎn)都不確定，但是當(dāng)自我傷害和患者本身行動(dòng)不相容時(shí)，其發(fā)生頻率較低，例如在吃飯時(shí)，玩耍時(shí)，或完成某個(gè)任務(wù)時(shí)。

干預(yù)手段 營(yíng)養(yǎng)及藥物治療能夠減輕患者的生理機(jī)能異常，從而減少自殘行為。特定藥物可以增加血清素或者降低多巴胺，然而圣地亞哥孤獨(dú)癥研究中心接到的成千上萬份家長(zhǎng)報(bào)告，證明在服用了維生素B6，鈣口服藥劑和DMG之后，兒童患者的自殘行為明顯減少，某些情況下還可能完全消失。 這些報(bào)告還顯示，如果對(duì)兒童飲食進(jìn)行控制，例如不進(jìn)食谷膠類或含奶蛋白的食品，他們的嚴(yán)重行為問題很快減少；不再進(jìn)食某些引起過敏的食品也能收到同樣效果。

癥狀突然發(fā)作

自殘行為與大腦額葉，頂葉內(nèi)癥狀突然發(fā)作也有聯(lián)系(Gedye, 1989 Gedye, 1992)。下述行為屬于此類：撞頭，拍耳朵，扇臉，咬手，撞下巴，抓臉或胳膊，有時(shí)還會(huì)用膝蓋撞臉。由于它們是無意識(shí)的行為，一些患者需要對(duì)于自身的限制，例如，把他們的胳膊捆起來。青春期來臨時(shí)，體內(nèi)荷爾蒙的水平出現(xiàn)變化，此類自殘行為會(huì)隨之而來或變得更為明顯。

關(guān)注重點(diǎn) 由于此類自殘行為是無意識(shí)的，所以和患者所處環(huán)境之間的聯(lián)系不很明顯。然而，壓力可以引發(fā)癥狀突然發(fā)作，所以在環(huán)境的壓力因素和自殘行為之間是存在一定關(guān)系的?？赡苁强陀^環(huán)境中相關(guān)刺激過強(qiáng)，例如光線，噪音；或者是社會(huì)因素導(dǎo)致，例如訓(xùn)斥，過多要求。食物也可以引起癥狀突然發(fā)作(Rapp, 1991)。如果自殘行為開始于青春期或者惡化，則有可能是由于癥狀突然發(fā)作引起的。如果有此疑慮，患者應(yīng)該進(jìn)行腦電圖掃描。

治療手段 藥物可以用于控制癥狀突然發(fā)作，但是往往伴隨有害的副作用。有證據(jù)證明DMG的應(yīng)用沒有此種副作用 (Gascon et al., 1989 Roach & Carlin, 1982)。

遺傳因素

自殘行為在一些遺傳病患者中很普遍，例如Lesch-Nyhan 綜合癥, X染色體發(fā)育不良綜合癥，Cornelia de Lange綜合癥。它們通常和結(jié)構(gòu)缺陷或機(jī)能異常有關(guān)，而這些都可能導(dǎo)致患者自殘。

關(guān)注重點(diǎn) Lesch-Nyhan 綜合癥患者經(jīng)常咬嘴部周圍和手指；X染色體發(fā)育不良綜合癥患者通常是咬自己，包括嘴唇和手指；Cornelia de Lange綜合癥患者經(jīng)常是咬自己和擊打臉部。

治療手段 此類患者應(yīng)該采用生化治療，包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和服用藥物。本文中其他方法也可以參考使用。例如，行為糾正療法可以幫助患者減輕自殘行為。

應(yīng)激程度

個(gè)人的應(yīng)激程度和自殘行為互有聯(lián)系。研究學(xué)者認(rèn)為，自殘行為可以抑制或者提高應(yīng)激程度?！暗蛻?yīng)激程度者自殘”理論提出，如果人們的應(yīng)激程度低，那么他們就利用自殘行為作為一種極端的自我激勵(lì)手段，來提高應(yīng)激程度（Edelson, 1984 Baumeister & Rollings, 1976)。與此相反，“高應(yīng)激程度者自殘”理論認(rèn)為，有些人的應(yīng)激程度很高，（例如，處于緊張，焦慮中），對(duì)于他們，自殘行為是一種釋放緊張，焦慮的手段，從而降低應(yīng)激程度。此類行為會(huì)不斷加強(qiáng)，所以當(dāng)遇到引起刺激的事物時(shí)，患者會(huì)更多地發(fā)生自殘行為。

關(guān)注重點(diǎn) 從前一種理論出發(fā)，自殘行為發(fā)生于患者煩悶或者沒有投入能激發(fā)興趣的活動(dòng)中時(shí)?；诤笠环N理論，自殘行為發(fā)生在易于感受刺激的情形中，例如房間過于吵鬧或過于明亮刺眼。社交活動(dòng)此時(shí)被認(rèn)為會(huì)誘發(fā)刺激感覺。

治療手段 如果患者屬于“低應(yīng)激程度者”，提高活動(dòng)的激烈程度很有成效。例如，可以采取運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。如果患者屬于“高應(yīng)激程度者”，治療要分多個(gè)步驟。通常在自殘行為發(fā)生前，首先降低患者的應(yīng)激程度。可以采?。悍潘莎煼?Cautela & Groden, 1978)，深壓療法(Edelson et al. 1998)，前庭器刺激療法(King, 1991)，或者讓患者擺脫引起刺激的情形。運(yùn)動(dòng)同樣也適用于此種治療。

疼痛

患者撞頭的另一個(gè)原因可能是減輕疼痛，例如中耳發(fā)炎或是偏頭痛(de Lissovoy, 1963 Gualtieri, 1989)。越來越多的證據(jù)證明腸胃病產(chǎn)生的疼痛，比如說反酸或漲氣，會(huì)導(dǎo)致自殘行為。而且，一些孤獨(dú)癥患者報(bào)告某些聲音（嬰兒哭聲，吸塵器響聲）會(huì)引起疼痛。此時(shí)，自殘行為引發(fā)釋放貝塔（Beta）內(nèi)啡肽來抑制疼痛。相反，患者也在“制造疼痛”：刺激身體某一部分（自殘）可以減輕或抑制另一部分的疼痛。

關(guān)注重點(diǎn) 此類的自殘行為是偶然事件。患者的病痛往往在出現(xiàn)相應(yīng)行為時(shí)才可能被關(guān)注。所以，需要檢查患者家庭病史，看是否有偏頭疼家庭病史?；蛘?，進(jìn)行耳科檢查和體溫測(cè)試來確定是否有中耳炎。

治療手段 許多兒童的中耳炎是由食用乳制品引起。某些特定食品也可能會(huì)引起進(jìn)食者偏頭痛。另外，鎂元素不足會(huì)造成聽覺敏感度上升，應(yīng)該補(bǔ)充鎂元素從而解決問題。此方法十分安全，建議服用劑量為千分之三到四克/十磅（體重）/天。聽力綜合訓(xùn)練也能有效降低聽覺敏感度。

感覺/感知

過度的摩擦抓撓身體可能是一種自我激勵(lì)的極端手段。當(dāng)患者無法感受正常的客觀刺激，就會(huì)通過損傷皮膚來感知刺激或提升應(yīng)激程度(Edelson, 1984)。

關(guān)注重點(diǎn) 患者對(duì)于疼痛和觸碰無動(dòng)于衷。當(dāng)他忙碌時(shí)（玩耍，完成某個(gè)任務(wù)），由于注意力被分散，自殘行為會(huì)減少。

治療手段 針對(duì)過度摩擦和抓撓的身體部分，應(yīng)該引導(dǎo)患者使用安全的刺激方式。例如使用顫動(dòng)按摩器，在皮膚上摩擦一些有質(zhì)感的物體（生豆子，通心粉），或者用刷子摩擦皮膚。在自殘部位放置相關(guān)麻醉劑可以減少有害舉動(dòng)的做法已經(jīng)得到證明。

灰心沮喪

家長(zhǎng)和護(hù)理人員經(jīng)常反映，孩子自殘是由于他們感到沮喪。這和朵拉德及其同事于1939年提出，傳統(tǒng)觀念上的“沮喪導(dǎo)致攻擊行為”理論相吻合。常見的情況概要如下：某人交流能力有限，不能領(lǐng)會(huì)聽到的言語，感到沮喪，或是護(hù)理人員不能理解患者的要求和言語，使其沮喪；或者患者交流能力良好但仍然未被滿足要求。相關(guān)原因?qū)⒃谙旅娓釉敿?xì)地闡述。

社會(huì)原因

交流/溝通

自殘行為往往和交流出現(xiàn)問題相關(guān)。如果某人的理解接受能力，語言表達(dá)能力很差，就可能導(dǎo)致沮喪，甚至升級(jí)為自殘行為。

關(guān)注重點(diǎn) 如果患者接受能力差，其他人對(duì)他說話之后，交流問題就會(huì)出現(xiàn)并引起自殘行為。如果患者的語言表達(dá)能力差，此類行為經(jīng)常出現(xiàn)在他試圖與他人交流后，例如用手勢(shì)溝通；或者在護(hù)理人員沒能正確理解或做出反應(yīng)之后。

治療手段 語言表達(dá)能力差的患者可以學(xué)習(xí)功能性交流技巧(Dyer & Larsson, 1997)。理解能力差的患者常?；加新圆。ㄩL(zhǎng)期頭痛，惡心），造成無法將注意力集中在想表達(dá)的事物上。對(duì)相關(guān)食物的敏感度是一個(gè)潛在原因。另外，聽力綜合訓(xùn)練（AIT）可以提高理解語言的能力，因?yàn)樗玫貑酒鹆碎L(zhǎng)期記憶所儲(chǔ)存的信息(Edelson et al., 1999)。

社會(huì)關(guān)注

大量研究著眼于自殘行為的社會(huì)偶然性。洛瓦茲和同事通過控制此類行為的社會(huì)結(jié)果達(dá)到了控制自殘行為發(fā)生頻率的目的(Lovaas et al., 1965 Lovaas & Simmons, 1969)。本質(zhì)上講，對(duì)此類行為的明確關(guān)注會(huì)助長(zhǎng)它的發(fā)生頻率（積極強(qiáng)化），忽略則可以降低發(fā)生頻率（減退消除）。

關(guān)注重點(diǎn) 在一個(gè)自殘階段結(jié)束后，觀察護(hù)理人員是否給予患者關(guān)注以及關(guān)注方式。關(guān)注分為肯定（例如，你想要什么？）和否定（別那么干?。﹥煞N。需要注意的是，患者可能把否定形式仍然理解為肯定形式；于是，相關(guān)行為繼續(xù)得到加強(qiáng)。

治療手段 如果患者在自殘行為之后總能得到關(guān)注，特別是肯定性關(guān)注，那么護(hù)理人員應(yīng)該盡量忽略此類行為。由于患者對(duì)于自身的傷害，完全忽略其行為是不可能的；所以護(hù)理人員應(yīng)該把和患者的接觸最小化，并且盡量不從面部表情流露態(tài)度（既無贊成也無反對(duì)）

保持治療的一貫性十分重要。如果患者的自殘行為總能得到間歇性的強(qiáng)化（即得到關(guān)注），那么它們就會(huì)持續(xù)。并且，關(guān)注會(huì)使此類行為不斷加強(qiáng)，更加難以消除。像大多數(shù)人一樣，患者尋求關(guān)注無可厚非；但是它絕不能夠和發(fā)生自殘行為相聯(lián)系。比如說，在患者沒有進(jìn)行自殘行為之后，護(hù)理人員應(yīng)該給予關(guān)注；例如，有十分鐘沒有出現(xiàn)自殘行為，那么給予肯定性關(guān)注。并且，多種給予個(gè)人關(guān)注的策略和方案可供選擇；比如，DRO即對(duì)于其它行為區(qū)別對(duì)待。

獲取實(shí)物

自殘行為產(chǎn)生的另外一個(gè)原因是為了獲得某個(gè)東西(Durand 1986 Durand & Cremmins, 1988)。如果患者提出了要某物但是沒有得到，那么他就會(huì)實(shí)施自殘行為。并且，如果患者得到了渴望的東西，此類行為就會(huì)被“積極強(qiáng)化”。麥斯托等人于1978年做的調(diào)查表明，33%的患者實(shí)施自殘行為因?yàn)樗麄儭跋胍撤N東西”。

關(guān)注重點(diǎn) 在提出要求某種東西而沒得到之后，出現(xiàn)的代表性行為就是自殘。實(shí)施者有時(shí)會(huì)在行為過程中，或是在行為結(jié)束后很快得到想要的東西。

治療手段 這種情況，護(hù)理人員無論是在自殘行為過程中或結(jié)束之后都不能夠給患者任何東西。需要牢記治療的一貫性。哪怕是偶爾幾次得到想要的東西，此類行為都會(huì)持續(xù)（參看前面關(guān)于間歇性強(qiáng)化的論述）?？梢越⒁环N行為程序讓患者提出要求，但應(yīng)該是以一種控制的，系統(tǒng)性的，非狂暴的方式；例如，在每天的特定時(shí)間給予患者幾種選擇。

回避/逃避

有些患者的自殘行為是為了躲避或逃離他們所厭惡的社會(huì)事件(Carr et al., 1976 Edelson et al., 1983)。他可能在社交活動(dòng)開始之前實(shí)施自殘，于是可以借此躲開這些事情?；蛘?，在社交活動(dòng)開始之后，他同樣可以借助自殘來逃避或者停止參加活動(dòng)。例如，護(hù)理人員要求患者做某事（離開活動(dòng)區(qū)），如果患者不想服從就會(huì)實(shí)施自殘。于是，護(hù)理人員最初的要求會(huì)被擱置或忘記，因其全部注意力已經(jīng)集中在制止自殘行為上面。

關(guān)注重點(diǎn) 如果出于“躲避”目的，在某人進(jìn)入房間或者接近患者時(shí)，自殘行為會(huì)很快被實(shí)施。如果出于“逃離”目的，患者會(huì)在社會(huì)活動(dòng)過程中進(jìn)行自殘。此類行為出現(xiàn)后，護(hù)理人員的要求很迅速地被完全遺忘。

治療手段 面對(duì)這種情形，護(hù)理人員堅(jiān)持對(duì)患者的要求是相當(dāng)必要的。即使自殘行為在持續(xù)，護(hù)理人員仍舊可以堅(jiān)持讓患者完成要求?；蛘?，先制止自殘，然后堅(jiān)持原來的要求直到患者服從為止。

總結(jié)論述

理解自殘行為的不同原因是很重要的。艾德爾森于1983年觀察了同一患者的三種不同自殘形式。整個(gè)觀察歷時(shí)五個(gè)小時(shí)，自殘行為發(fā)生前的情況和隨后的結(jié)果都被記錄。此患者在膝蓋上撞擊頭部并得到關(guān)注；在相關(guān)人員要求他做某事之后掐自己的胃部；在提出要求未被滿足后咬自己的手腕。

同一自殘行為可能會(huì)有不同功能。例如，一個(gè)患者在無法交流和要求未被滿足時(shí)可能都會(huì)咬手腕。

當(dāng)進(jìn)行生理機(jī)能分析時(shí)，自殘行為的潛在原因在某些時(shí)候是不明顯的?；谟^測(cè)數(shù)據(jù)，可能的原因要按照可能性由強(qiáng)到弱的順序進(jìn)行排列。此排序有助于決定稍后的治療手段的采用順序。

研究表明“嫌惡治療”（懲罰），通過訓(xùn)練患者抑制其行為，可以有效地減少自殘行為。此方法可用于自殘行為很嚴(yán)重并且眾多努力均告無效的情況?！耙曈X屏障”—在患者面前放一塊布或一張白紙---相當(dāng)顯著地減少了嚴(yán)重行為問題，例如自殘和攻擊性行為(Jones et al. 1991)。其他“嫌惡治療”的方法有：在嘴里噴檸檬汁，在臉上噴水霧，向后拉患者身體，某些情況還可以使用輕微電擊?！跋訍褐委煛钡膶?shí)施必須十分當(dāng)心。治療的不連貫應(yīng)當(dāng)避免。不同環(huán)境下保持治療的普遍性，相關(guān)護(hù)理人員，避免濫用治療方法的安全措施都應(yīng)該互相結(jié)合，共同作用。

通過觀察一個(gè)患者的行為舉止，可以做出正確治療方法的相應(yīng)推斷。它遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于反復(fù)試驗(yàn)和從失敗中找出解決方法。最后，積極地認(rèn)識(shí)并治療此類行為也很關(guān)鍵。我們需要認(rèn)識(shí)到：行為，即使是自殘行為，在大多數(shù)情況下也是可以控制的。